健康保険についての備忘録 Archive

このカテゴリーでは健康保険について、「扶養」「退職した場合」などについて、いろいろ調べてみました。
日本の保険制度では、いわゆる「国民皆保険」となっていて、日本国内に住所を有する全国民（日本に1年以上在留資格のある外国人も含む）は何らかの形で健康保険に加入するように定められています。
しかし、その仕事の種類や形態によって加入する健康保険の種類も違ってきますし、退職したら、被扶養者のこと、高額療養費、などなど、その内容は多岐にわたり複雑です。
インターネットや書籍や場合によっては社会保険労務士に相談するなどすることも必要だと思います。

健康保険では、長期入院や治療が長引く場合などでは、医療費の自己負担額が高額になってきますよね。
健康保険自体は、治療に係わる負担を軽減することを目的としたものですが、重い病気などの場合はそれでも自己負担の治療費が高額になる場合があるのです。
そのために、健康保険では自己負担の限度額が設けられており、それ以上の治療費の部分が高額医療費に対する給付として支給されるするようになっています。
ただし、

・保険外併用療養費の差額部分
・入院時食事療養費
・入院時生活療養費

は対象になりません。
また、高額医療費の自己負担限度額に達しない医療費でも、1件の自己負担分が21,000円を超えていた治療が2件以上あった場合は、それらを合算して自己負担限度額を超えた部分の金額が支給されることになります。
また、自己負担の限度額については、70歳未満の場合と70歳以上の場合で異なってきます。
さらに、被保険者の所得金額によっても限度額が変わってきます。
高額医療に関する自己負担限度額は、3回目までと4回目以降で異なります。
健康保険の高額医療については、それぞれの場合によって変わってくるため非常に複雑な計算となってきますので、医療機関などで確認されることも必要だと思います。
また、高額医療費の自己負担額以上の支給は、医療機関などの確認で3カ月程度かかりますので、無利子の貸付制度などもあるのです。
また、介護保険からも同様の高額医療合算介護サービス費としての支給もあります。

病気や怪我で医療機関にかかり、自己負担で支払った医療費が限度額を超えた場合、申請するとその超えた分を健康保険から支給を受けることができます。
ただし、以下の費用は対象になりません。

・保険対象外の差額ベッド代
・入院時の食事代
・歯科の自由診療などを除いた一部負担金

その概要は、次のようになっています。

（一般の収入の人の場合）
・3回目まで80，100円（医療費が267，000円を超えた場合は越えた分の1%を加算）
・4回目以降は44，400円

（上位所得者）
・3回目までは150，000円（医療費が500,000円を超えた場合、超えた分の1%を加算する）
・4回目以降は83,400円

また、地方税非課税所帯は3回目までは35，400円、4回目からは24,600円となります。
この高額医療費支給の注意点としては、原則として、

・1ヵ月の自己負担額が限度額を超えたとき
・同一所帯で自己負担合算金額が限度額を超えた場合
・高額療養費の支給を4回以上受けた場合

は限度額が変わるということです。
高額医療費については、一旦自分で支払を行い申請をして還付を受ける場合と、受領委任払い（医療機関が限られます）で直接医療機関に支払われる場合があり、いろいろと調査をしておく必要があります。
また、高額医療費は申請してから確認などの処理があり、支給までに3ヵ月程度かかりますので高額医療費の還付を受けるまで家計が厳しい状態になることも考えられますので、高額医療費貸付制度などの一時的に高額医療費自己負担分の8割程度まで無利子で融資が受けられる制度があります。
高額医療費は支払わない状態であるのが望ましいのですが、やむを得ない場合もあるかと思いますので、調べておくとよいでしょう。

退職した場合の健康保険の加入については、いろいろな方法があります。
退職した場合、原則として健康保険の「資格は翌日に」無くなります。
退職時には再就職するかしないかによって対応が変わってきます。
再就職した場合、就職先の健康保険に加入することになりますから、健康保険組合又は政府管掌健康組合に入ることで継続できることになります。
ですので、ここでは

・退職時
・再就職をしない

場合の対応について書いてみます。

１．自分で健康保険に加入する場合

・健康保険の任意継続
2年間を限度として、退職前の健康保険に任意で継続して加入ができます。
ただし、それまでの健康保険料の企業負担分がなくなります。
従って、上限はありますが保険料は約倍額になります。
この任意継続は「2年間のみ」ですから「2年を過ぎた場合」は国民健康保険に加入することになります。

・国民健康保険に加入
国民健康保険に入ることで、健康保険に加入することになります。
これには後期高齢者保険も含まれます。

・特定退職被保険加入
その数は少ないのですが、健康保険組合の中には75歳まで健康保険に継続して加入できる健康保険があります。

2.家族の扶養者になる場合
　家族の扶養者になることで、家族の被扶養者としての健康保険を受けることができます。
但し、雇用保険の基本給付を受けている期間は扶養者になれません。
その間は国民健康保険などに加入する必要があります。

以上のように、退職時の健康保険の加入対応については、いろいろな方法がありますので、ネットで調べるなり、社会保険労務士に相談するなり、充分に考えていく必要があります。

被保険者に扶養されているための条件を満たしていることが認められれば、健康保険の「被扶養者」になることができます。
この健康保険の「被扶養者」の認定を受けるためには、異動があった日から５日以内に「健康保険被扶養者異動届」を健康保険組合に提出する必要があります。
この健康保険被扶養者異動届は、被扶養者になる場合も被扶養者から外れる場合も提出する必要があります。
まず健康保険の被扶養者になるためには、次のような条件を満たす必要があります。

・その家族が健康保険法に定める被扶養者の範囲であること
・被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由があること
・被保険者がその家族を継続的に主として扶養している事実があること。
つまりその家族の生活費のほとんどを主として負担していること。
・被保険者には継続的にその家族を養う経済的扶養能力があること
・扶養者となる家族のそれぞれの年収は、被保険者の年収の1/2未満であること

この扶養の範囲から外れた又は範囲に入った場合には、5日以内に「健康保険被扶養者異動届」を健康保険組合に提出する必要があるということです。。
この、被扶養者の条件は原則同居となりますが、子供で遠隔地で就学している場合や単身赴任の場合もありますから、一定の範囲の家族については別居でも良いことになっています。
特に注意が必要なのは、

・年収が被保険者の1/2未満であること
・子供のアルバイト収入が仕送りの額を超えないこと

等です。

健康保険の扶養とは、社会保険での扶養の概念となります。
社会保険での扶養の対象者は、

・収入がない子供
・親族
・年収が130万円未満の配偶者

です。
このうち、130万円の年間所得制限は、あくまで社会保険上の「扶養」の条件ということになります。
一般に年末に1月～12月までの税金の精算を年末調整という形で行います。
この場合は、配偶者の収入を合算して、所得税や住民税などを算出していきます。
このときの扶養の条件は、年収が103万円未満と言うことになります。
税法上と社会保険上の扶養の条件が異なっているので、扶養という言葉の定義を混同することも多くなっているのです。
税法上の扶養では、税金上の制度のために主所得者の税金が、扶養該当分減額されることになります。
社会保険上の扶養では、配偶者分の年金としての「第3号被保険者者」として年金保険料が負担免除されること、それに健康保険料を負担する必要がないことも挙げられます。
この社会保険の扶養の場合は、健康保険料を支払う必要がないわけです。
社会保険制度での扶養の条件は、正確には次のようになります。

・被扶養者の年収が130万円未満であること
・扶養者の収入が被保険者の１／２未満であること
・子供等がアルバイトをする場合、「仕送りの額の方がアルバイトの額より多いこと」
・被扶養者の要件として見られるのは、被保険者から見て３親等以内であることで、配偶者の父母・祖父母も扶養の範囲にはなりますが同居が条件になります。

その他にも扶養になる場合がありますが、その場合も同居が基本的条件になります。

健康保険は、社会保険の年金制度・健康保険制度・雇用保険制度の3つの社会保障制度の1つとなっていますので、これらの社会保険の制度の中で、被扶養者にも同一の基準で運用されています。
基本的に被扶養者とは、

・就学中の子供
・年収が130万円を超えない配偶者
・年収が130万円を超えない同居の親族

が対象です。
健康保険の場合は、子供の就学や単身赴任などで同居できない場合もあり得ますが、遠隔地の申請などを行うことで、保険証が別途発行される場合もありました。
しかし、現在では健康保険証のカード化により、被保険者並びに被扶養者に発行されることになっています。
健康保険は現実に生活の中で一番使われるものですし、健康保険証が身分証明書にも使われる場合も非常に多いのではないかと思います。
健康保険の被保険者の被扶養者は、被保険者と同じ保険制度が適用されることになり、健康保険の給付内容は次のようになります。

その他に、保険者、被保険者ともに、高額医療費の支給や療養の給付などのため、自己負担金が著しく高額になる場合の支給と、高額介護合算療養費の支給があります。

前回の記事で書きましたように、健康保険は、

・企業グループ等の健康保険組合
・政府管掌の健康保険
・共済組合
・船員保険
・国民健康保険

の種類があります。
国民健康保険を除いて、政府管掌の健康保険や企業グループなどの健康保険組合、共済組合の場合は基本的に強制加入となっていて、退職時に国民健康保険に変更する必要があります。
しかし、企業グループの健康保険組合や共済組合健保などに任意継続を申請することによって、2年間の期限付きで、「任意継続被保険者」として企業の健康保険に継続することができます。
申請には、

・印鑑
・身分証明書
・扶養者がいる場合は被扶養者の所得確認書類又は離職票

が必要となります。
この任意継続の場合、前年の所得で保険料が決まる国民保険に比べて、保険料が割安になる可能性があります。
しかし、任意継続の場合は企業の負担分が無くなりますから、支払う健康保険保険料は上限はありますが、ほぼ倍になるということです。
この任意継続の健康保険は原則として毎月10日が納付期限であり、未納の場合は翌日から資格喪失となります。
理由について勘案される場合もありますが、原則としては認められません。
任意継続の健康保険料を納めた後に、国民健康保険に変更した場合は、重複既納分は還付されることになります。
また、企業グループなどの健康保険組合の場合、「特例退職被保険者」制度を設けている場合もあり、この場合は満75歳まで継続して任意継続できるようです。
但し、この「特例退職被保険者」の制度を持つ健康保険組合は、全国1,500といわれる健康保険組合のなかに70弱しかないといわれています。

最初に、健康保険の種類と加入者について調べてみました。
「健康保険」とは、社会保障の社会保険に分類されていて、この健康保険は、

・健康保険に加入する被保険者が医療の必要な状態になったときに
・医療費を保険者が一部負担する制度

のことです。
日本では、「国民皆保険」とされていて日本国内に住所を有する全国民（日本に1年以上在留資格のある外国人も含む）は、何らかの形で健康保険に加入するように定められています。
基本的に、日本では健康保険は強制保険となっているということです。
まず、「被用者保険」は企業などに働く人たちが加入する健康保険となり、この中で次の4つの健康保険の種類に分かれます。

・全国健康保険協会管掌健康保険
健康保険組合を持たない企業の従業員が加入する健康保険で、2008年10月からは政府管掌健康保険として全国健康保健協会が運営しています。

・組合管掌健康保険
企業や企業グループ（単一組合）、同種同業の企業（総合組合）、一部の途方自治体（都市健保）などの健康保険組合が運営している健康保険で2008年8月現在1,500の健康保険組合があります。

・船員保険
船舶の船員に対する保険で健康保険・雇用保険・労働者災害補償保険を総合保険として行っており、2010年1月からは全国健康保険協会が運営の予定です。

・共済組合
国家・地方公務員、独立行政法人、日本郵政グループ職員、私立学校教職員が対象の保険で、厚生年金も併せて運営しています。

次に、地域保険として全ての個人事業主・政府管掌の適用事業所でない個人事業主の従業員無職者が加入する物に「国民健康保険」があります。

・国民健康保険
国保として市町村並びに東京都の23区の運営の物と、国民健康保険組合が運営する物があります。

日本の保険制度では、いわゆる「国民皆保険」となっていて、日本国内に住所を有する全国民（日本に1年以上在留資格のある外国人も含む）は何らかの形で健康保険に加入するように定められています。
このカテゴリーでは健康保険について、「扶養」「退職した場合」などについて、いろいろ調べてみたいと思います。